【서식3】퇴거 신청서

서울대학교 상록학생생활관 퇴거 신청서

결재	담 당	팀 장	관 장

학 번
성 명
생년월일
성 별	☐ 남 ☐ 여
이메일 주 소
신청자 연락처
사용호실	동 호
입 주 일
퇴거사유
퇴거 예정일
공공요금 정산 확인 여부	확인자 : (서명) ※ 룸메이트, 없을 경우 본인
보증금 및 관리비 반환 신청	보증금	금 원
	관리비	금 원
계좌정보 ※ 본인명의 계좌만 가능	은행	계좌번호	예금주

상기 본인은 서울대학교 국제농업기술대학원 상록학생생활관 퇴거를 신청합니다.

년         월         일

신청자:                    (서명)

서울대학교 상록학생생활관장 귀하